新型コロナワクチン予約フォーム

 当院かかりつけ患者様以外の方もワクチン接種予約が出来ます。
ご希望の方は下記フォームに必要事項を入力し、ページ下部の送信ボタンを押してください。
自動返信と、後日に予約日時のご連絡をさせていただきます。

    当院での接種はファイザー社製ワクチンです

    【お申込み対象者】
    1)ワクチン接種日に満12才以上の方。
    2)横浜市より郵送された接種券をお持ちの方。
    3)他の接種会場、医療機関で予約をされていない方。
    上記3点全てを満たす方がお申込みいただけます。
    尚、16歳未満の方が接種する場合は、保護者の同伴が必要となります。

    1. 接種者情報をご入力ください。

    お名前    :
    性 別    :
    生年月日   :    

    2. 1回目と2回目の接種日を入力してください。

      
      

    ※2回目の接種日から6か月以上が経過していないと接種することはできません。

    3. ご希望の日時をお選びください。
    第1希望のみ必須項目で、時間は複数選択可能です。(第2、第3希望は任意)

    カレンダー

    4. その他、お問い合わせ

    5. メール送信前に必ずお読みください
    携帯キャリアメールおよびフリーメールでのトラブル(メールが届いていない、エラーで戻ってきてしまう)が多くなっております。
    特に携帯キャリアメール(ドコモ、au、ソフトバンク、楽天など)は、各携帯会社が迷惑メールフィルターを強化したため、ドメイン指定許可をしないと届かない場合が多くなっておりますので、迷惑メールの設定を変更するなどのご配慮をお願いいたします。
    (※当院のドメイン名:kanagawa.saiseikai.or.jp)
    いただいたご予約希望への返信は、原則翌営業日以内(金曜日の場合は月曜日)にさせていただいております。2営業日以上返信がこない場合は、お手数ですがお電話でご連絡をお願いいたします。
    TEL:045-432-1111(代表)

    必ず入力内容をご確認いただき、間違いがなければチェックを入れてください。

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