診断書・証明書

証明書・診断書等について

1. 証明書・診断書の作成は有料です。（通常文書作成後、料金と引き換えでお渡しします。）
2. 証明書・診断書の作成には、2～3週間の日数をいただいております。
3. 患者さんご本人でない方の診断書等のお申込みには、ご本人の委任状・同意書（コピー不可）が必要です。
   また、亡くなられた患者さんの家族・親族がお申し込みになる場合は患者さんとの関係性が明記してある住民票もしくは戸籍謄本が必要となります。
   （代理人の身分を証明するもの（運転免許証、健康保険証、マイナンバーカードなど）をご持参下さい。）

申込み方法

外来若しくは入院中のどちらの場合でも文書受付窓口にて申し込みを承ります。

申込み用紙に必要事項をご記入下さい。

提出先（生命保険等）によって用紙が指定されている場合は、指定用紙を申込用紙に添付してお申込みください。

受付が済みましたら、申込書（引換証）をお渡ししますので、お受け取りの際は忘れずにお持ち下さい。

受付場所・受付時間

1階総合受付並び　文書受付窓口

月曜日～金曜日（祝日・年末年始を除く）
9時～12時30分　13時30分～16時30分まで（※12時30分～13時30分は受付できません）

その他

・大切な個人情報です。申込、受取の際には身分確認が必要となりますので、必ず身分を証明するものをご持参ください。

・委任状・同意書の有効期限は3ヶ月といたします。また、2回目以降のお申込み時には新規の委任状・同意書をご提出いただきます。

※当院は医師法令に基づき、診療録は完結の日から保存期間を5年と定めております。 診療録廃棄後の証明書、診断書等を作成する事はできません。

主な文書料金等（2025年6月1日～）