証明書・診断書等について
- 証明書・診断書の作成は有料です。(通常文書作成後、料金と引き換えでお渡しします。)
- 証明書・診断書の作成には、14日前後の日数をいただいております。
- 患者ご本人でない方への診断書等の受渡しには、ご本人の委任状・同意書(コピー不可)が必要です。
(代理人の身分を証明するもの(運転免許証、健康保険証など)をご持参下さい。)
申込み方法
外来、入院どちらも文書受付窓口にて申し込みを承ります。
入院中でもお申込みいただけます。
申込み用紙に必要事項をご記入下さい。
提出先(生命保険等)によって用紙が指定されている場合は、指定用紙を申込用紙に添付してお申込みください。
受付が済みましたら、申込書(引換証)をお渡ししますので、受領の際はお持ち下さい。
**作成日の指定やお約束は出来かねますので予めご了承ください。
受付場所・受付時間
1階総合受付並び 文書受付窓口
月曜日~金曜日 午前9時~午後4時まで(祝日・年末年始を除く)
・電話、郵送でのお申込は行っておりませんので、ご了承ください。
その他
・大切な個人情報です。申込、受取の際には身分確認が必要となりますので、必ず身分を証明するものをご持参ください。
・委任状・同意書の有効期限は3ヶ月といたします。また、2回目以降の申請時には新規の委任状・同意書をご提出いただきます。
※当院は医師法令に基づき、診療録は完結の日から保存期間を5年と定めております。 診療録廃棄後の証明書、診断書等を作成する事はできません。
主な文書料(10月1日より下記料金となります)
文書の種類 | 料金(消費税含む) |
---|---|
診断書・証明書(病院指定) | 2,750円 |
死亡診断書(保険会社除く) | 5,500円 |
保険会社発行診断書 | 7,700円 |
特定疾患臨床調査個人票 | 2,750円 |
身体障がい者証明書・意見書 | 5,500円 |
国民年金・厚生年金保険診断書 | 7,700円 |
自賠責診断書 | 5,500円 |
自賠責明細書 | 3,300円 |
交通事故後遺症診断書 | 6,600円 |
年金診断書(受診状況証明書) | 2,750円 |
傷病手当意見書(100点) | 保険点数×患者負担割数 |
介護保険主治医意見書 | 市町村が負担 |