診療情報提供（カルテ開示）

診療情報提供（カルテ開示）について

1. 申請及び受け渡しは原則としてご本人となります。
2. 申請及び受け渡しをご家族等の代理人が行う場合は、ご本人からの3か月以内の委任状又は同意書（コピー不可）が必要です。
3. 申請からお渡しまで、1か月程度の日数をいただいております。
4. 複写料が発生します。詳細は複写料金表をご参照ください。

申請時に必要なもの

• 本人確認が出来るもの（運転免許証・パスポート・マイナンバーカード等）
• 印鑑（朱肉を必要とするもの）
• 委任状又は同意書（申請及び受け渡しがご家族等の代理人の場合）

申請について

• 病院総合受け付けにて承っております。（申請用紙に必要事項をご記入いただきます）
• 申請の受け付け時間は平日の月曜日～金曜日まで、お時間は午前9時～午後4時（16時）までとなります。
• 平日の上記時間以外、土曜、日曜、祝日、年末年始は申請をお受けできません。
• 電話や郵送での申請はお断りさせていただいております。予めご了承ください。

ご注意とお願い

• 大切な個人情報です。申請、受取の際には身分確認が必要となりますので、必ず身分を証明するものをご持参ください。
• 委任状又は同意書の有効期限は3か月と致します。
• 2回目以降の申請であっても、申請時に新規の委任状又は同意書をご提出いただきます。
• 当院は医師法令に基づき、診療録は完結の日から保存期間を5年と定めております。診療録廃棄後は申請をお受けできません。
• 開示を行うにあたり患者本人の心身を著しく損なうことが懸念される場合には、申請後にお断りする事もございますので予めご了承ください。

複写料金表