特定保健指導専用 予約・お問い合わせフォーム

 こちらは特定保健指導の予約フォームです。健康診断・人間ドックのご予約をご希望の方は予防医療センター予約フォームよりご予約ください。
必要事項をご入力のうえ「送信」ボタンを押してください。
 ご希望の内容を確認し、メール又はお電話にて予約日時のご連絡をさせていただきます。予約内容によってはご希望に添えない場合がございますので、予めご了承ください。尚、土曜日、日曜日、休日のお問い合わせにつきましては、翌営業日以降での対応となりますのでご承知おきください。

 
 

    1. 今回のお問い合わせ内容

     

    2. 特定保健指導の利用券はお持ちですか

    2-2. 利用券をご確認のうえ、以下の項目を選択してください。
    (1)特定保健指導区分
    (2)利用券の発行元  
    (3)利用券の有効期限  

    3. ご希望の日にちをお選びください。(カレンダーが表示されます)
    ご予約は2週間後以降からの受け付けとなります。
    カレンダーが休日に対応していないため選択できてしまいますが、休日はお休みとなっておりますのでご注意ください。
    お時間は14時30分からのみとなります

     14時30分
     14時30分
     14時30分

    4. 健康保険組合名(健保組合の助成を受ける場合はご記入ください)

    5. 受診者情報をご入力ください。

    お名前    :
    性 別    :
    生年月日   :    
    ご住所    :
      
      

    6. お電話が繫がりやすい時間帯(複数選択可)

     

    7. その他、お問い合わせ

    必ず入力内容をご確認いただき、間違いがなければチェックを入れてください。