患者さまへ

新型コロナウイルス ワクチン予約フォーム

※最終更新日時:2021年10月4日(月)12:00

 10月4日より、当院かかりつけ患者様以外の方もワクチン接種予約が出来ます。
ご希望の方は下記フォームに必要事項を入力し、ページ下部の送信ボタンを押してください。
自動返信と、後日に予約日時のご連絡をさせていただきます。

    当院での接種はファイザー社製ワクチンです

    【お申込み対象者】
    1)ワクチン接種日に満12才以上の方。
    2)横浜市より郵送された接種券をお持ちの方。
    3)他の接種会場、医療機関で予約をされていない方。
    上記3点全てを満たす方がお申込みいただけます。
    尚、16歳未満の方が接種する場合は、保護者の同伴が必要となります。

    1. 接種者情報をご入力ください。

    お名前    :
    性 別    :
    生年月日   :    

    2. ご希望の予約をお選びください。
    1回目(ファイザー社製のみ)を他で接種済みの方は『2回目のみの予約』を選択してください。
    1回目にファイザー社製以外のワクチンを接種されている場合は、当院での接種は出来ません。

    2回目のみの予約は1回目の接種日を入力してください。

      

    3. ご希望の日時をお選びください。(カレンダーが表示されます)
    1週間後~1か月先までの日にちからご予約できます。
    第1希望のみ必須項目で、時間は複数選択可能です。(第2、第3希望は任意)
    カレンダーが休日に対応していないため選択できてしまいますが、
    休日は接種不可となっておりますのでご注意ください。

    2回目のみの接種希望の場合は、1回目の接種から21日以上の間隔をあけて、予約をお申込みください。
    1回目と2回目のセット予約の2回目接種は、1回目の接種から21日後の同じ曜日で予約となります。
    例)10月6日(水)に1回目→10月27日(水)に2回目

    4. その他、お問い合わせ

    必ず入力内容をご確認いただき、間違いがなければチェックを入れてください。