予防医療センター予約・お問合せフォーム

　ドック又は健診の希望コースをお選びいただき、必要事項をご入力のうえ「送信」ボタンを押してください。
　ご希望の内容を確認し、メール又はお電話にて予約日時のご連絡をさせていただきます。予約内容によってはご希望に添えない場合がございますので、予めご了承ください。尚、土曜日、日曜日、休日のお問い合わせにつきましては、翌営業日以降での対応となりますのでご承知おきください。

1. ご希望のコースをお選びください。 ※

人間ドック健康診断横浜市がん検診その他お問い合わせ（健診・アンケート・医療機関受診など）

胃がん健診（胃内視鏡）胃がん健診（バリウム）大腸がん肺がん乳がん（マンモグラフィー）前立腺がん肝炎ウイルス検査（市の補助は1人1回限り） ※複数選択可

◆特定保健指導（別フォーム）
2. オプション項目をお選びください。 ※

①希望する②希望しない

希望するオプション項目全てにチェックを入れてください

オプション項目の確認はコチラから（PDF）

3. ご希望の日にちをお選びください。（カレンダーが表示されます）
・受付時間は午前のみとなります
・ご予約は2週間後以降からの受け付けとなります
12/29～1/3は年末年始の為休業です

第一希望日 ※ ：

第二希望日 ※ ：

第三希望日　：

3. 健康保険組合の助成はありますか？ ※

助成あり助成なし

区分：本人配偶者家族

保険者番号：

保険証記号：

保険証番号：

4. 受診者情報をご入力ください。 ※

お名前：
氏　
名　

カナ
　　

性　別：男性女性

生年月日：西暦　年月日

ご住所：

〒　（-ハイフンも入れて下さい）

電話番号　　　：（-ハイフンも入れて下さい）

メールアドレス：

5. お電話が繫がりやすい時間帯 ※ （複数選択可）

午前9時～12時12時～13時13時～17時特になし

6. その他、お問い合わせ

必ず入力内容をご確認いただき、間違いがなければチェックを入れてください。
入力内容に誤りはありません。